Спланхнология — строение внутренних органов, системы и клиническое значение

Спланхнология (от греч. splanchna — «внутренности» и logos — «учение») — раздел анатомии, который изучает строение внутренних органов. Если остеология и краниология дают понимание скелета, то здесь вы впервые начинаете думать как врач: где расположен орган, как он устроен, почему именно так и что будет, если что-то пойдёт не так.

И вот тут студенты делятся на два лагеря. Одни пытаются зазубрить всё подряд — и тонут в деталях. Другие ловят логику — и материал начинает укладываться сам. Эта статья написана для вторых. А первым, надеемся, поможет переключиться.

Внутренностями (viscera) называют органы, которые лежат в полостях тела — ротовой, грудной, брюшной и тазовой. Их ещё иногда называют органами растительной жизни: они обеспечивают базовые функции любого живого организма — дыхание, питание, обмен веществ, выделение.

Все эти органы объединяются в системы по функции и происхождению. В классическом курсе анатомии к спланхнологии относят три системы:

• Пищеварительная (systema digestorium) — от ротовой полости до прямой кишки плюс крупные железы.
• Дыхательная (systema respiratorium) — от полости носа до альвеол лёгких.
• Мочевая (systema urinarium) — почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра.

Половую систему и эндокринные железы формально тоже относят к учению о внутренностях, но в большинстве вузов их выносят в отдельные блоки курса. Подробный разбор всех трёх систем — с 3D-иллюстрациями и клиническими кейсами — есть в нашей методичке по спланхнологии.

Прежде чем нырять в каждую систему по отдельности, стоит усвоить одну вещь, которая сэкономит вам десятки часов. Все внутренние органы — это либо полые, либо паренхиматозные структуры. И те, и другие построены по единому плану.

Полые органы
Пищевод, желудок, кишечник, трахея, мочеточники, мочевой пузырь — всё это трубки или мешки с просветом. Стенка у них устроена однотипно, изнутри кнаружи:

1. Слизистая оболочка
2. Подслизистая основа
3. Мышечная оболочка
4. Наружная оболочка (адвентиция или серозная)

Детали меняются от органа к органу — где-то слизистая складчатая, где-то мышца трёхслойная — но архитектура одна. Запомнили принцип? Теперь при изучении каждого конкретного органа вы не учите стенку заново, а отмечаете отличия от общего плана.

Паренхиматозные органы
Печень, почки, лёгкие, поджелудочная железа — это плотные органы без выраженного просвета. Они состоят из стромы (соединительнотканный каркас — капсула и перегородки) и паренхимы (рабочая ткань, которая выполняет функцию органа).

Этот подход — «сначала общий план, потом частности» — мы сознательно положили в основу методички по спланхнологии. По опыту, студенты, которые начинают с принципа, сдают раздел увереннее тех, кто сразу лезет в детали.

Самый объёмный блок во всём курсе внутренних органов. Включает пищеварительный канал (от рта до прямой кишки) и крупные пищеварительные железы — слюнные, печень и поджелудочную.

Ротовая полость и глотка

Пищеварительный канал начинается с ротовой полости (cavitas oris): преддверие и собственно полость рта. Здесь работают зубы, язык, нёбо и три пары крупных слюнных желёз — околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная.

Дальше — глотка (pharynx), мышечная трубка около 12–14 см длиной. Это перекрёсток дыхательного и пищеварительного путей. При глотании надгортанник перекрывает вход в гортань и направляет пищу в пищевод. Когда этот механизм ломается — например, у пожилых пациентов после инсульта — пища попадает в дыхательные пути. Это называется аспирация, и для врача это не абстрактный термин, а реальная угроза пневмонии.

Пищевод

Пищевод (oesophagus) — мышечная трубка длиной 25–30 см, соединяющая глотку и желудок.

Клинически критичны три сужения пищевода: у перехода глотки в пищевод (фарингеальное), на уровне бифуркации трахеи (бронхиальное) и при прохождении через диафрагму (диафрагмальное). Инородные тела застревают в этих сужениях, стриктуры развиваются здесь, опухоли тоже любят эти зоны. На экзамене сужения спрашивают почти всегда — запомните их привязку к скелетным ориентирам.

Ещё одна точка, которую вы будете вспоминать на терапии: пищеводно-желудочный переход. Если нижний пищеводный сфинктер не справляется со своей работой, кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод — развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Один из самых частых диагнозов в гастроэнтерологии.

Желудок

Желудок (gaster, ventriculus) расположен в левом подреберье и эпигастрии. Анатомические отделы: кардиальная часть, дно (свод), тело и привратниковая (пилорическая) часть.

Запомните одну особенность, которую любят экзаменаторы: желудок — единственный орган ЖКТ с тремя слоями мышечной оболочки (продольный, циркулярный и косой). Все остальные полые органы пищеварительной трубки обходятся двумя. Три слоя нужны для мощного перемешивания и перистальтики.

В слизистой оболочке — несколько типов желёз. Для клиники ключевые — обкладочные (париетальные) клетки собственных желёз дна и тела: они вырабатывают соляную кислоту. Когда вы будете изучать фармакологию ингибиторов протонной помпы (омепразол и аналоги), вспомните, что их мишень — эти клетки.

Тонкая и толстая кишка

Тонкая кишка (intestinum tenue) — три отдела: двенадцатиперстная, тощая, подвздошная.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) заслуживает особого внимания. В неё открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы через большой дуоденальный сосочек (Фатеров). Здесь, а не в желудке, происходит основное химическое переваривание пищи — под действием панкреатического сока и желчи. Это важно помнить, когда начнёте изучать патологию: камень, застрявший в общем желчном протоке, нарушает не только отток желчи, но и работу поджелудочной.

Толстая кишка (intestinum crassum) включает слепую кишку с червеобразным отростком, ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную) и прямую кишку.

Как отличить толстую кишку от тонкой на препарате? Три внешних признака: ленты (taeniae), гаустры и сальниковые отростки. Это спрашивают на каждом втором экзамене, и каждый второй студент путается — не будьте этим студентом.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) — маленький, но клинически грозный. Острый аппендицит по-прежнему остаётся самой частой причиной экстренных операций на органах брюшной полости. Вариабельность расположения отростка (тазовое, ретроцекальное, подпечёночное) делает диагностику нетривиальной задачей.

Печень и поджелудочная железа

Печень (hepar) — самая крупная железа организма, лежит в правом подреберье. Продукция желчи, детоксикация, синтез альбуминов и факторов свёртывания, депонирование гликогена — и это лишь основные группы функций.

Анатомически печень делится на правую и левую доли. Но хирурги используют другую классификацию — по Куино, которая делит печень на 8 сегментов в зависимости от ветвления воротной вены и печёночных протоков. Без знания сегментов Куино невозможно спланировать резекцию печени.

Поджелудочная железа (pancreas) расположена забрюшинно — это орган смешанной секреции. Экзокринная часть вырабатывает ферменты для переваривания белков, жиров и углеводов. Эндокринная часть — островки Лангерганса — продуцирует инсулин и глюкагон.

Клинический факт, который полезно знать уже сейчас: при панкреатите ферменты активируются не в просвете кишки, а внутри самой железы — и начинают переваривать её собственную ткань. Это объясняет тяжесть заболевания и высокую летальность при деструктивных формах.

Обеспечивает газообмен. Делится на верхние дыхательные пути (полость носа, глотка) и нижние (гортань, трахея, бронхи, лёгкие).

Полость носа и гортаньВ полости носа (cavitas nasi) воздух согревается, увлажняется и очищается. Три носовые раковины формируют носовые ходы, куда открываются околоносовые пазухи — лобная, верхнечелюстная (гайморова), решётчатая и клиновидная. Воспаление пазух (синусит) — одна из самых частых причин визита к ЛОР-врачу, поэтому анатомию их соустий стоит знать хорошо.

Гортань (larynx) — на уровне C4–C6. Три функции: дыхательная, защитная и голосообразовательная. Для экстренной медицины важно знать ориентиры: щитовидный хрящ, перстневидный хрящ и коническая связка между ними — место коникотомии, когда интубация невозможна, а пациент задыхается.

Трахея и бронхи

Трахея (trachea) — 9–11 см, 16–20 хрящевых полуколец. На уровне Th4–Th5 делится на правый и левый главные бронхи.

А теперь классика, которую вы запомните на всю жизнь: правый бронх короче, шире и отходит под меньшим углом к трахее. Поэтому инородные тела — монеты, орехи, детали от игрушек — в подавляющем большинстве случаев попадают в правый бронх. Это не теоретический факт, а то, что определяет тактику бронхоскописта.

Бронхиальное дерево ветвится последовательно: главные бронхи → долевые → сегментарные → дольковые → терминальные бронхиолы → респираторные бронхиолы → альвеолярные ходы → альвеолы. Знание бронхолёгочных сегментов необходимо каждому, кто будет читать рентгенограммы и КТ грудной клетки — а это, по сути, любой врач.

Лёгкие и плевра

Лёгкие (pulmones) — парные органы в грудной полости. Правое — три доли (верхняя, средняя, нижняя), левое — две (верхняя и нижняя). Структурно-функциональная единица — ацинус, в альвеолах которого и происходит газообмен. Общая площадь альвеолярной поверхности — порядка 80–100 м².

Плевра — серозная оболочка с двумя листками: париетальный (выстилает грудную стенку) и висцеральный (покрывает лёгкое). Между ними — плевральная полость с тонким слоем жидкости. Если в эту полость попадает воздух — развивается пневмоторакс. Это экстренное состояние, которое вы будете разбирать в курсе хирургии, но анатомическую основу должны понимать уже сейчас.

Средостение (mediastinum) — комплекс структур между лёгкими: сердце, крупные сосуды, пищевод, трахея, нервы, лимфоузлы. Топография средостения — обязательное знание для торакальных хирургов и рентгенологов, но и на экзамене по анатомии этот вопрос встречается регулярно.

Образование, накопление и выведение мочи. Звучит просто, но анатомия здесь изящная и клинически насыщенная.

Почки

Почки (renes) — парные бобовидные органы, лежат забрюшинно на уровне Th12–L3. Правая обычно чуть ниже левой — её «подвинула» печень.

На разрезе видны корковое и мозговое вещество. Мозговое формирует пирамиды, вершины которых (сосочки) открываются в малые чашечки. Дальше: малые чашечки → большие чашечки → почечная лоханка → мочеточник.

Структурно-функциональная единица — нефрон (около 1–1,2 млн в каждой почке). Состоит из почечного тельца (клубочек + капсула Шумлянского–Боумена) и канальцев (проксимальный извитой → петля Генле → дистальный извитой → собирательная трубочка).

Почему это важно уже на первом курсе? Когда вы придёте на фармакологию, каждый класс диуретиков будет привязан к конкретному отделу нефрона. Тиазиды работают в дистальном канальце, фуросемид — в восходящей части петли Генле, спиронолактон — в собирательных трубочках. Без анатомии нефрона эта логика рассыпается.

Мочеточники, мочевой пузырь и уретра

Мочеточники (ureteres) — парные мышечные трубки, примерно 25–30 см. У них три сужения: лоханочно-мочеточниковый сегмент, перекрёст с подвздошными сосудами и место прохождения через стенку мочевого пузыря. Это классические точки, где застревают мочевые камни — запомните их для урологии.

Мочевой пузырь (vesica urinaria) расположен в малом тазу. В стенке — мышца-детрузор, обеспечивающая мочеиспускание. На дне — мочепузырный треугольник (Льето): участок между устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры. Слизистая здесь лишена складок — это место повышенной чувствительности к воспалению.

Уретра (urethra) — пожалуй, самое яркое проявление полового диморфизма в мочевой системе. Женская — 3–4 см, прямая. Мужская — 18–22 см, с двумя изгибами и тремя отделами (простатический, перепончатый, губчатый). Короткая женская уретра — анатомическая причина того, что инфекции мочевыводящих путей у женщин встречаются в разы чаще.

Брюшина (peritoneum) — серозная оболочка, выстилающая стенки брюшной полости и покрывающая органы. Она формирует связки, брыжейки, сальники — и определяет взаимоотношения органов друг с другом.

По отношению к брюшине органы делятся на три группы:

• Интраперитонеальные — покрыты со всех сторон (желудок, тощая и подвздошная кишка, поперечная ободочная, сигмовидная, селезёнка).
• Мезоперитонеальные — покрыты с трёх сторон (печень, восходящая и нисходящая ободочная кишка).
• Экстраперитонеальные (забрюшинные) — покрыты с одной стороны или лежат за брюшиной (почки, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, мочеточники).

Это не абстрактная классификация. Она определяет, как хирург подойдёт к органу, куда распространится воспаление и насколько подвижен орган. На экзамене по этой теме сыпятся регулярно — уделите ей время.